Intensivmedizin

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Aufgabengebiet

Die Ausstattung der 14 intensivmedizinischen Betten ermöglicht die Durchführung sämtlicher moderner Therapieverfahren (invasive und nicht invasive Beatmung, invasives und nicht invasives Monitoring von Herz-Kreislauf und Beatmung, medikamentöse und mechanische Kreislaufunterstützung – perkutane Systeme wie Impella, ECMO und intra-aortale Gegenpulsation -, Nierenersatztherapie mittels chronisch veno-venöser Hämofiltration). Sämtliche Vitalparameter, Befunde und Therapieverordnungen werden mit Hilfe eines Computersystems dokumentiert und überwacht.

Besonderer Schwerpunkt der intensivmedizinischen Behandlung ist die Primärversorgung von Patienten mit

  • akutem Myokardinfarkt
  • kardiogenem Schock
  • terminaler Herzinsuffizienz
  • komplexen Herzrhythmusstörungen und Patienten mit dekompensierten pulmonalen Erkrankungen.

Die zur Verfügung stehenden Zimmer sind zwei Einzelzimmer und vier Dreibettzimmer. Das ärztliche und pflegerische Team der Intensivstation stellt auch die Notfallrettung auf den internistischen Stationen des Campus Benjamin Franklin sicher ("Rea-Team"). werden die Ärzte der Station auf dem Noteinsatzfahrzeug NEF 4205 und dem Rettungshubschrauber RTH Christoph 31 eingesetzt.

Terminvereinbarung

Intensivstation 32A

Fahrstuhl: 10 bis 12, 3. Etage

Ansprechpartner

Dr. med. Wulf Knie

Teilbereichsleiter Intensivmedizin

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PD Dr. med. Carsten Skurk

Stellv. Klinikdirektor / Leiter Intensivmedizin

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Apparative Ausstattung:

  • 14 Intensiv-Behandlungsplätze
  • NO-Beatmungsgeräte (Inovent Transport)
  • Beatmungsgeräte EVITA /EVITA XL
  • perkutane Herz-Kreislauf-Unterstützungssysteme (Impella 2.5 und CP - ABIOMED, ECMO Cardiohelp – Marquet, IABP - Arrow Autocat 2)
  • Kühlaggregate (Zoll Thermoguard XP)
  • Echokardiographie
  • Sonographie
  • Röntgen/Bronchoskopie
  • Computersystem (EDV Patientenakte)
  • Passagere Schrittmachersysteme
  • Kontinuierliche Nierenersatzverfahren/Hämodialyse/Immunadsorption

Prozeduren

Zentrale Kathetereinlage

Ein zentraler Venenkatheter, auch ZVK genannt, gewährleistet die Zufuhr von Medikamenten, Schmerz-rund Beruhigungsmitteln, Flüssigkeiten und Nährstoffen, wenn der Patient nicht Essen oder Trinken darf oder kann. Des Weiteren kann der zentrale Venendruck über diesen Katheter gemessen werden. Er besteht aus einem Plasteschlauch mit entsprechenden Anschlüssen. Typische Zugangswege sind die Vena jugularis im Hals, die Vena subclavia in der Brust und die V. femoralis in der Leiste. Ein Pulmonalarterienkatheter wird zur Überwachung des Herz-Kreislaufsystems über eine große Vene durch das rechte Herz in die Lunge vorgebracht. Mittels verschiedener Anschlüsse kann man simultan mit dem nach seinen Erfindern benannten Schwan-Ganz-Katheter den Füllungsdruck im rechten Vorhof (ZVD), im rechten Ventrikel, in der Pulmonalarterie und im linken Vorhof ("pulmonary capillary wedge pressure – PCPW) messen. Mit der Thermodilutionsmethode ist es möglich, das Herzzeitvolumen und den peripheren sowie den Lungengefässwiderstand zu quantifizieren. Hierbei injiziert man 10ml einer gekühlten NaCl-Lösung in den rechten Vorhof. Dies führt zu einer Temperaturänderung des Blutes, die am Thermistor in der Lungenstrombahn gemessen und mit Hilfe des angeschlossenen Computersystems am Monitor angezeigt werden kann. Ein PICCO-Katheter (Pulse Contour Cardiac Output Monitoring) gibt dem Arzt Informationen über den Funktionszustand des Herzens. Dieses System wird über die Arteria femoralis in der Leiste in den Körper vorgebracht. Mit einem zusätzlichen zentralen Venenkatheter (PAK) kann ein kontinuierliches hämodynamisches Monitoring erfolgen. Mit entsprechenden Algorithmen vereint das PiCCO-System real-time Monitoring durch Puls-Konturanalyse mit intermittierenden Thermodilutions-Messungen des Herzzeitvolumens und stellt somit für bestimmte Indikationen eine Alternative zum Pulmonalarterienkatheter (PAK) dar. Hierbei liegt der Vorteil des PICCO-Systems in der Unabhängigkeit der transpulmonalen Thermodilution vom Ventilator-oder Beatmungszyklus des Patienten.

Therapie des kardiogenen Schocks mittels perkutanem Unterstützungssystem

  • Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme
  • Bei schweren Herzerkrankungen wie zum Beispiel einem ausgedehnten Herzinfarkt oder einer akuten Herzmuskelentzündung sowie während Herzkatheterinterventionen an großen Herzkranzgefäßen wie der linken Herzkranzarterie kann es sein, dass die Pumpleistung des Herzens nicht genügt, um zum einen das Herz selbst, zum anderen aber die anderen lebenswichtigen Organe mit Sauerstoff zu versorgen. In solchen Fällen bieten mechanische Kreislaufunterstützungssysteme die Möglichkeit den Kreislauf soweit zu stabilisieren, dass zum einen das Herz entlastet und die Herzdurchblutung verbessert wird, zum anderen aber auch alle anderen Organe ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden um dauerhafte Schäden, zum Beispiel an den Nieren oder am Gehirn zu vermeiden. Um dieses Ziel zu erreichen müssen die Systeme idealerweise so konstruiert sein, dass sie schnell und ohne großen chirurgischen Aufwand eingesetzt werden können.
  • Das älteste System zur mechanischen Kreislaufunterstützung ist die intra-aortale Ballonpumpe, die sogenannte IABP. Hierbei handelt es sich um einen mit Helium gefüllten Ballon, der über die Leistenarterie unter Röntgendurchleuchtung nah am Herzen in die Hauptschlagader eingesetzt wird. Durch Messung des Blutdrucks in der Arterie und durch Analyse des EKGs wird der Ballon nun rhythmisch mit Helium aufgepumpt. Durch das an den Herzrhythmus angepasste Aufpumpen und Entlüften des Ballons kann nun zum einen zwischen den einzelnen Herzschlägen der Druck in der Hauptschlagader erhöht werden, so dass sich die Durchblutung des Herzens verbessert. Zum anderen wird das Herz während des Herzschlages durch das Entlüften des Ballons entlastet. In den letzten Jahren konnte jedoch gezeigt werden, dass nur ein sehr kleines Kollektiv von Patienten von dieser Maßnahme profitiert, sodass nur noch bei sehr wenigen ausgewählten Indikationen eine Behandlung mit der IABP sinnvoll ist.
  • Als neues System steht daher in unserer Klinik die Impella zur Verfügung. Hierbei handelt es sich um eine Turbine, die ebenfalls durch die Leistenarterie in den Bereich der Aortenklappe, also in den Ausflusstrakt des Herzens eingesetzt wird. Diese Turbine pumpt nun mit einer von außen über eine Kontrolleinheit stufenlos einstellbaren Pumpleistung von bis zu mehreren Litern pro Minute Blut aus der linken Herzkammer in die Hauptschlagader. Durch dieses sehr schnell einsetzbare System kann sowohl das Herz entlastet als auch die Durchblutung des Herzens und des gesamten Körpers deutlich verbessert werden. Auf unserer Intensivstation kann die Funktion und Lage der Turbine mittels Echokardiografie von außen und durch die Speiseröhre überwacht werden. Die Impella findet außerdem Einsatz bei komplexen Eingriffen an den Herzkranzgefäßen, um während der Untersuchung und Behandlung lebensbedrohlicher Engstellen der Gefäße eine ausreichende Herzleistung und Durchblutung sicher zu stellen.
  • Weiterhin besteht die Möglichkeit den Kreislauf teilweise durch eine Herz- Lungen- Maschine zu ersetzen. Hierbei handelt es sich um ein kleines transportables Gerät, welches sauerstoffarmes Blut aus dem venösen System abzieht, es von Kohlendioxid reinigt und mit Sauerstoff anreichert um es dann mit ausreichend hohem Druck in das arterielle System zu pumpen. Dabei ist eine ausreichende Versorgung von Herz und sonstigen Organen gewährleistet, allerdings fehlt die Funktion der Entlastung des Herzens durch das Abpumpen von Blut aus der linken Herzkammer.
  • Welches Unterstützungssystem nun für welches Krankheitsbild ideal ist, ist bisher noch nicht abschließend geklärt und Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen. Für viele Patienten mit akuten Herzerkrankungen, insbesondere schweren Herzinfarkten, stellt jedoch nach aktuellem Stand der Wissenschaft die Impella ein sinnvolles System dar. Die intra-aortale Ballonpumpe dient als mechanisches Gerät der Herz-Kreislaufunterstützung im kardiogenen Schock. Die IABP verbessert die myokardiale Sauerstoffversorgung und erhöht den kardialen Output. Sie besteht aus einem counterpulsierenden Polyethylen-Ballonkatheter, welcher über die Punktion der V. femoralis in der thorakalen Hauptschlagader (Aorta) platziert wird und mit der externen Steuereinheit verbunden ist. Die externe Steuereinheit reguliert durch einen Computer gesteuert die rhythmische Füllung des intra-aortalen Ballons mit Helium. Synchronisiert mit der Herzaktion wird der Ballon gefüllt (Diastole) oder entlüftet (Systole). Hierdurch werden die Koronararterien besser durchblutet (Diastole) bzw. das Herz durch Verbesserung des Blutflusses und Reduktion des afterload entlastet (Systole). Beide Mechanismen führen zu einer Reduktion des myokardialen Sauerstoffbedarfs bei gleichzeitiger Verbesserung des myokardialen Sauerstoffangebots. Helium wird aufgrund der geringen Viskosität verwendet, wodurch es schnell durch die Verbindungsschläuche strömt und im Fall einer theoretisch möglichen Ruptur des Ballons ein geringes Risiko für Embolien besitzt.

TTM: Targeted Temperature Monitoring

Bereits in den 1990er Jahren konnte in Studien an Hunden gezeigt werden, dass die neurologische Funktion nach einem stattgehabten Kreislaufstillstand durch ein künstliches Absenken der Körpertemperatur für einen Zeitraum von etwa 24 Stunden entscheidend verbessert werden kann. Im Februar 2002 wurde eine große randomisierte Studie publiziert, in der die Überlegenheit eines Absenkens der Körpertemperatur gegenüber einer Standardtherapie signifikant nachgewiesen wurde. Unter anderem auf Grund dieser Arbeit erfolgte für lange Zeit bei den meisten reanimierten Patienten eine Behandlung mittels Hypothermie mit Temperaturen um 33°C. Diese Therapie war jedoch nicht ohne Nebenwirkungen; unter anderem zeigte sich ein vermehrtes Auftreten von Herzrhythmusstörungen und Störungen des Salzhaushaltes. Neuere Untersuchungen, insbesondere eine im Dezember 2013 publizierte Studie zeigten, dass eine Kühlung auf 36°C einer Kühlung auf 33°C hinsichtlich der neurologischen Funktion nicht unterlegen ist, dass sich jedoch seltener Nebenwirkungen zeigten. In der Gesamtschau des aktuellen Standes der Wissenschaft erscheint es somit sinnvoll, eine Körpertemperatur von 36°C nicht zu überschreiten. Ob allein die Vermeidung von Fieber oder die minimale Hypothermie zur Verbesserung der neurologischen Funktion nach einem Kreislaufstillstand entscheidend ist, ist bisher noch nicht abschließend geklärt. In unserer Klinik wird zum Temperaturmanagent nach einem Kreislaufstillstand ein sogenanntes intravaskuläres Kühlverfahren angewendet. Dabei wird ein Wärmetauscher über die Leistenvene in die untere Hohlvene eingesetzt. Anhand eines über die Speiseröhre in unmittelbarer Nähe des linken Herzvorhofes eingesetzten Temperatursensors wird nun fortlaufend die Ist- Temperatur des Patienten mit der Soll- Temperatur < 36°C verglichen. Bei Überschreiten der Soll- Temperatur kann dem Patienten dann über den Wärmetauscher und ein angeschlossenes Kühlaggregat Wärmeenergie entzogen werden. Da diese künstlichen Veränderungen der Körpertemperatur für den Patienten sehr unangenehm sind, werden alle Patienten hierfür in ein tiefes künstliches Koma versetzt, sodass unangenehme Empfindungen und Schmerzen unterdrückt werden können.

Nierenersatztherapie

Verschiedene schwere Erkrankungen führen zur Einschränkung oder zum Totalverlust der Nierenfunktion. Die Station 32A verfügt über alle Verfahren der extrakorporalen Nierenersatztherapie, um die Entgiftungsfunktion der Niere auch bei deren Schädigung sicherzustellen. Bei der Dialyse werden dem Körper Giftstoffe und Flüssigkeit entzogen. Es findet das Prinzip des Konzentrationsausgleichs kleinmolekularer Substanzen zweier Flüssigkeiten Anwendung, die durch eine semipermeable Membran getrennt sind (Osmose). Von der Filtermembran getrennt befindet sich auf der einen Seite das Blut mit Nephrotoxinen, Elektrolyten wie Kalium und Phosphat sowie harnpflichtigen Substanzen. Auf der anderen Seite der Membran befindet sich eine speziell aufbereitete Lösung (Dialysat), die keine Abfallprodukte enthält und einen an den jeweiligen Bedürfnissen des Patienten orientierten Anteil an Elektrolyten aufweist. Die semipermeable Filtermembran (Dialysemembran) zwischen Blut und Dialyselösung besitzt Poren, die kleine Moleküle wie Wasser, Elektrolyte und harnpflichtige Substanzen (z. B. Harnstoff, Harnsäure) durchlassen, aber große Moleküle wie Eiweiße und Blutzellen zurückhalten. Kontinuierliche Verfahren der Nierenersatztherapie wie CVVH bieten den Vorteil, die Nierenersatztherapie auch bei Patienten mit eingeschränkter Herz-Kreislauffunktion durchführen zu können. Bei der kontinuierlichen veno-venösen Hämofiltration (CVVH) wird dem Blut Flüssigkeit entzogen, ohne dass eine Spüllösung (Dialysat) verwendet wird. Aufgrund eines über eine Pumpe angelegten Druckgradienten (Transmembrandruck) an der Filtermembran wird konvektiv Plasmaflüssigkeit aus dem Blut über die Membran entzogen (Ultrafiltration). Durch diesen transmembranösen Fluss werden auch alle filtergängigen Stoffe mit entfernt. Dies ermöglicht eine langsame Entgiftung und bei Bedarf eine schnelle Volumenveränderung im Patienten. Die entzogene Flüssigkeit wird durch eine Elektrolytlösung (Substitut) ersetzt. Die pumpengetriebene kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (CVVH) kann durch eine Kombination mit Dialyse zur kontinuierlichen veno-venösen Hämodiafiltration erweitert werden (CVVHD).

Künstliche Beatmung

Einige Patienten müssen künstlich beatmet werden. Hierbei erfolgt einen endotracheale Intubation (Tubus wird über den Mund in die Luftröhre eingeführt) oder eine Tracheostomie (Anlage eines Tracheostomas durch Luftröhrenschnitt von außen bei Langzeitbeatmung). Der Tubus wird dann mit einem Beatmungsgerät über ein Schlauchsystem verbunden. Mittels über das Beatmungsgerät (EVITA/EVITA XL) vorgegebener Parameter – sogenannter Beatmungsmodi – strömt Luft über den Tubus ein und aus. Der Kohlendioxidgehalt in der Ausatmungsluft kann über ein Modul gemessen und direkt am Monitor angezeigt werden. Der pulmonale Gasaustausch kann nun durch die Beatmungsmaschine unterstützt (assistierte Beatmung) oder komplett übernommen werden (kontrollierte Beatmung). Der Patient ist, solange er den Tubus in der Luftröhre hat, nicht in der Lage zu sprechen, das der Tubus die Stimmbänder blockiert. Viele Patienten werden während der maschinellen Beatmung mit Schmerz-und Schlafmitteln behandelt, um diesen Zustand besser zu ertragen. Sie befinden sich dann in einem Tiefschlaf ohne Schmerzen, sind aber bedingt erweckbar, d.h. sie können zwar nicht sprechen, aber sie können verstehen und Berührungen wahrnehmen.

Auch sogenannte nicht-invasive Beatmungsverfahren inklusive Maken-CPAP oder High-flow CPAP sowie Verfahren für spezifische Indikationen (NO-Beatmung) werden auf unserer Station durchgeführt.

Kontinuierliches Herz-Kreislaufmonitoring

Damit die Herzfunktion, der Blutdruck, die Atmung, die Körpertemperatur und der Sauerstoffgehalt im Blut einer ständigen Kontrolle unterliegen, ist der Patient über Messelektroden an einen Monitor angeschlossen. Die Herztätigkeit wird über Klebelektroden, die an drei Punkten an den Brustkorb angebracht und mit Kabeln verbunden werden, auf den Monitor übertragen. Der Blutdruck kann mit einer Manschette, die sich mit einem vorher einstellbaren Intervall automatisch aufpumpt und den Wert am Monitor angibt, gemessen werden. Bei einigen Erkrankungen ist es wichtig, den aktuellen Blutdruck sekundengenau und in jeder Situation zu ermitteln. In diesem Fall erhält der Patient einen arteriellen Katheter, meist am Unterarm durch Punktion der A. radialis, welcher über einen Druckwandler den aktuellen Wert am Monitor anzeigt, so dass Schwankungen sofort erkennbar sind. Der Sauerstoffgehalt im Blut wird über einen Messfühler am Finger oder an der Zehe gemessen und ebenfalls auf den Monitor übertragen. Die Übertragung aller Werte erfolgt in Form von Kurven und Zahlen.

Elektronische Patientenakte

  • Die oben genannten Systeme sind direkt mit dem Server der Intensivstation verbunden, sodass die entsprechenden Daten und Prozeduren digital verschlüsselt für jeden Patienten zur Verfügung stehen. Die Dokumentation von Werten, Medikamentengaben und anderer durchgeführter Maßnahmen erfolgt EDV gestützt mit einer speziell für die Intensivstation entwickelten Software.

Qualitätsmanagement

Um eine konstant hohe Qualität der Patientenversorgung zu gewährleisten, werden die Struktur und das Prozessmanagement auf der Station regelmäßig überprüft und an die aktuellen wissenschaftlichen Standards angepasst. Außerdem nehmen wir am internen Qualitätsmanagement der Charité Universitätsmedizin Berlin sowie an externen Audits (Peer- Review System der Ärztekammer) teil. Durch zusätzliche in regelmäßigen Abständen stattfindende Umfragen der Patienten- sowie Angehörigenzufriedenheit werden hierbei auch Ihre Wünsche berücksichtigt.