Katheter-basierte Verfahren zur Schlaganfallprophylaxe beim Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist in Abhängigkeit vom CHA2DS2-VASc-Score mit einem etwa 5-fach erhöhten Risiko für einen thromboembolischen Schlaganfall assoziiert, zudem mit einer 3- bis 4-fachen Inzidenz für das Auftreten einer Herzinsuffizienz und mit einer 2-fach erhöhten Gesamtmortalität.

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Jeder vierte Schlaganfall durch Vorhofflimmern verursacht

Es wird davon ausgegangen, dass jeder vierte Schlaganfall durch Vorhofflimmern verursacht wird, wobei die Schlaganfälle bei Patientenmit Vorhofflimmern besonders schwer verlaufen und mit hohen finanziellen Aufwendungen für Therapie, Rehabilitation und Pflege verbunden sind. Aus diesen Zahlen erschließt sich die Bedeutung der Weiterentwicklung einer effektiven Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern.

Übersicht über das Forschungsgebiet für ein individualisierte Therapie

Eine individualisierte Therapie mit oralen Antikoagulanzien gilt als wesentliche präventive Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern. Sie kann das Schlaganfallrisiko um etwa 60–65% reduzieren. Allerdings erhöht die langfristige Antikoagulationstherapie auch das Risiko schwerer Blutungen. Die Risikostratifizierungen für Embolien (CHA2DS2- VASc-Score) und Blutungen (HASBLED- Score) entsprechend den aktuellen Empfehlungen teilen gewisse überlappende Variablen (Alter, Hypertonus, vorangegangener Schlaganfall), sodass die Patienten mit dem höchsten Schlaganfallrisiko auch das höchste Blutungsrisiko besitzen. Ein signifikanter Anteil der Patienten mit einem hohen Schlaganfallrisiko toleriert aufgrund verschiedener relativer oder absoluter Kontraindikationen keine langjährige Antikoagulation. In Registern zeigte sich, dass Vitamin-KAntagonisten (VKA) trotz nachgewiesener Wirksamkeit nur bei etwa 50–60 % der Hochrisikopatienten mit einer dringenden Indikation nach 2 Jahren noch dauerhaft eingesetzt werden. Auch in den Studien zu neuen oralen Antikoagulanzien (NOAC) konnten 20–25 % der Patienten die Antikoagulationstherapie nicht dauerhaft durchführen. Als Gründe kommen rezidivierende leichte und schwere Blutungen, eine Ablehnung der Therapie aufgrund von Nebenwirkungen (hohes Blutungsrisiko), fehlende Compliance bzw. Adhärenz der Patienten, ein lebenslanges Monitoring, ein schmales therapeutisches Fenster und multiple Medikamenteninterferenzen in Frage. Seit einigen Jahren stehen die nicht Vitamin-K antagonistischen NOAC Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban und Edoxaban in der klinischen Praxis zur Verfügung. Deren Entwicklung hatte zum Ziel, die Limitationen einer VKA-Therapie zu umgehen. In großen randomisierten klinischen Studien wurde für alle NOAC eine bessere oder zumindest gleiche Wirksamkeit bei verbesserter Sicherheit gegenüber den VKA (Warfarin) gezeigt. Entsprechend wird in den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfohlen, den Einsatz von NOAC in der Thromboembolieprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern zu priorisieren. NOAC reduzieren das Risiko der intrakraniellen Einblutungen im Vergleich zu Warfarin in signifikantem Umfang, schwere Blutungen treten aber immer noch mit einer durchschnittlichen Rate von 2 bis 3% pro Jahr auf, obwohl die randomisierten Phase-III Studien Patienten mit hohem Blutungsrisiko ausschlossen. In einer Metaanalyse der Zulassungsstudien zeigten sich unter NOAC signifikant häufiger gastrointestinale Blutungen. Weitere Komorbiditäten, wie ein Zustand nach intrakranieller Blutung, eine schwere chronische Niereninsuffizienz und wiederholte gastrointestinale, urogenitale oder Atemwegstraktblutungen, führen häufig dazu, dass auch eine NOAK-Therapieunterbrochen bzw. beendet werden muss, sodass die Adhärenz der NOAK-Therapie nach 12 Monaten bei durchschnittlich etwa 70–80%liegt. Aus diesem Grund sind zusätzliche Therapieansätze für die Prävention von durch Vorhofflimmern verursachte thromboembolische Schlaganfälle dringend geboten. Einen Erfolg versprechenden Ansatz stellt der katheterbasierte Verschluss des linken Vorhofohres dar, da mehr als 90% der kardialen Thromben bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern werden im linken Vorhofohr nachgewiesen. Aktuelle Registerstudien zeigen, dass der Erfolg und die Sicherheit der Okkluderimplantation zunehmen. Jedoch sind weitere wissenschaftliche Studien notwendig, um den Nutzen der Methode sowie die für eine Implantation in Frage kommenden Patienten besser zu charakterisieren.

Aktuelle Forschungsvorhaben:

Koordination:

Team:

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PD Dr. med. Carsten Skurk

Stellv. Klinikdirektor / Leiter Intensivmedizin

Prof. Dr. med. univ. Ulf Landmesser
Univ.-Prof. Dr. Ulf Landmesser

Klinikdirektor / BIH-Professor für Kardiologie

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PD Dr. med. David M. Leistner

Geschäftsführender Oberarzt, Leiter klinisches Studienzentrum

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M. Sc. Erma Salkic

Projektmanagerin CLOSURE-AF

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Friederike Zimmermann

Klinische Projektmanagerin CLOSURE-AF